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1. ご本人情報

初診の方は、氏名・よみがな・生年月日・電話番号が必須です。メールアドレスをご入力いただくと、予約確定メール等をお送りします。
初診の方は、氏名・よみがな・生年月日・電話番号をご入力ください。
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メールアドレスか電話番号のどちらかをご入力ください。メールアドレスをご入力いただくと、自動返信メールをお送りします。
再診の方は、診察券番号をご入力ください。診察券番号が分からない場合は、生年月日と、登録済みのメールアドレスまたは電話番号をご入力ください。
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2. ご希望日時

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◎ :とても空いてます　 ◯ :空いています　 △ :混んでいます × :予約できません
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13:15
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3. ご相談内容

書きにくい内容は無理にご記入いただかなくて大丈夫です。差し支えない範囲でご記入ください。

症状が非常に強い場合や、今すぐの対応が必要と感じる場合は、救急受診や地域の相談窓口の利用もご検討ください。

3. ご相談内容

もっとも近いものを1つお選びください。迷う場合は、今いちばん困っている内容に近いものをお選びください。

今回もっとも相談したい内容をお選びください。

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4. 入力内容の確認

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