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3. ご本人情報

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ご本人情報

予約に必要な基本情報です。

必要時のご連絡先として、差し支えなければご入力ください。

3-2

問診

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書きにくい内容は無理にご記入いただかなくて大丈夫です。差し支えない範囲でご記入ください。

症状やこれまでの治療を詳しく伝える

書きにくい内容は無理にご記入いただかなくて大丈夫です。差し支えない範囲でご記入ください。

生活への影響や治療歴を詳しく伝える

書きにくい内容は無理にご記入いただかなくて大丈夫です。差し支えない範囲でご記入ください。

睡眠時間やこれまでの対応を詳しく伝える

書きにくい内容は無理にご記入いただかなくて大丈夫です。差し支えない範囲でご記入ください。

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4. 入力内容の確認

内容をご確認ください。送信後に予約が確定します。